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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

イースタン航空 401便墜落事故

///// 以下は、ウィキペディアから省略・加筆して転載した。

 

1972年(昭和47年)12月29日、米国フロリダ州マイアミ空港に着陸するはずだった当時の最新鋭機トライスターL-1011機は、機長と副操縦士による単純なヒューマンエラーのため、空港近くにあるエバーグレーズ国立公園内の湿地帯に墜落した。

この事故は、ワイドボディの航空機として初めての事故であり、また、ヒューマンエラーの典型的な例として多く取り上げられる事故例である。

この事故による被害者は、103名の死者と負傷者73名。イースタン航空 401便(トライスター機)は、地表面に激突大破し原型をとどめたのは尾翼付近だけだった。しかし、柔らかい湿地帯に低速、低空度で激突したため、乗客の40%が一命を取り留めた。

事故の原因は、ヒューマンエラーである。このトライスターは、方向と高度をダイヤルで入力するだけで希望通りのコースを飛ぶことが出来る機能を備えており、これは当時としては最も進んだ機能を備えたハイテク旅客機であった。しかし、この時、副操縦士は自動操縦を知らせるランプを取り外して調べていた。

一方、機長は、後ろを振り向いて航空機関士に床下へもぐって前脚が降りているかどうかを調べるよう指示していた。フライトレコーダを調べて分かったことだが、この時、機長が誤って肘か何かで操縦桿を押してしまっていたのだ。

トライスターに限らずアメリカ製の旅客機は、操縦桿を押すと自動操縦が解除されるようになっている。操縦桿を押したため401便の高度は徐徐に下がり始めた。しかも、自動操縦の状態を知らせるランプは無い。それでも、若し、周りに街の明かりがある場所であれば機長か副操縦士は高度が下がっていることに気づいただろう。しかし、時間は21時、周りは、真っ暗、空港へ向かって旋回している途中だったので空港の明かりも見えない。ボスレコーダを調べても、墜落7秒前まで、二人は全く気づかなかった。

この事故以来、旅客機には、自動操縦が解除されたことを警報で知らせる機能が加えられている。また、事故を調査した米国国家運輸安全委員会 (NTSB) は、自動化された装置に依存し、より手の掛かる作業に気をとられてしまう危険性があると警告を発している。