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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

シンドラーエレベータ・最初の死亡事故は港区芝

工場・施設の事故

2006年(平成18年)06月03日、東京都港区芝にある23階建てマンション「シティハイツ竹芝」(23階建て)の12階でエレベータ事故が発生した。住民である、高校2年生が自転車を引きながらエレベータから後ろ向きに降りようとしたが、扉が閉まらないまま急にエレベータが上に動き出し、エレベータ内部の床部分と12階の天井の間に挟まれて死亡した。エレベータの製造メーカから保守業者への保守点検に関する情報不足、または不十分な保守点検がもたらす点検整備不良が原因と思われる。

 

経過

公共住宅「シティハイツ竹芝」(地上23階地下2階建)マンションは、港区特定公共賃貸住宅、港区障害者用住宅、港区障害保険福祉センターの複合施設として、1998年に建てられた。このマンションには「シンドラーエレベータ」製のエレベータ(定員28名)が住宅用2基(4・5号機)、福祉施設用3基(1・2・3号機)の計5基稼動していた。

住宅用エレベータの保守点検は港区が業者に委託しており、当初はメーカー系の保守会社であったが、2006年4月からは独立系保守会社の「エス・イー・シーエレベータ」が請け負っていた。

住宅用の2基について、43件の不具合があった(2003年4月以降の記録による)。

2006年6月3日19時20分ごろ、東京都港区のマンションの12階で、高校2年生が自転車を引きながらエレベータ5号機から後ろ向きに降りようとしていた。ところが扉が閉まらないまま、急にエレベータが上に動き出した。そのため高校生はエレベータ内部の床部分と12階の天井の間に挟まれてしまった。同乗していた13階に住む女性が非常ボタンを押し、防災センターにインターホンを通じて連絡した。防災センターの従業員は、現場に急行し事故状況を確認、無線で防災センターに救急隊、レスキュー隊の出動を要請した。救急隊、レスキュー隊は19時35分に現場に到着、救助を開始した。

20時22分、事故から約50分後、高校生は救出されて病院に搬送されたが、胸部を圧迫されており窒息死した。エレベータ内にいた13階に住む女性にけがはなかった。

 

原因

1.上昇の直接原因

・ドアが閉まっていないのに、上昇したことからブレーキの不具合が考えられる。

・ドアが開いた状態では、昇降しないように制御されているが、この制御が働かなかったことから、制御系の不具合が考えられる(原因解明のため港区はシンドラー本社(スイス)に対して、コンピュータのプログラムソースコードを含む技術情報の提供を求めているが、開示に当たっての「秘密保持契約」内容の合意に至っておらず進展していない、2007年6月現在)。

2.点検整備不良

エレベータの製造メーカから保守業者への保守点検に関する情報不足、または不十分な保守点検がもたらす点検整備不良が原因と思われる。製造メーカも保守点検を業務としており、保守業者とは競合状況にあった。港区は点検費用削減のため、安価な保守業者に依頼していた。

6月4日、6時30分に防災センターからの全館放送でエレベータ4号機の運転再開を連絡。この運転再開したエレベータ4号機が、6時40分頃に不具合で運転停止、約1時間後に復旧したが、「安全を確認するまで運転を停止する」との港区の決定により、8時00分頃に運転を再び停止した。

6月7日、国土交通省は、シンドラーエレベータ社に設置済みのエレベータに対し緊急点検の要請を行った。同社から提供されたエレベータの設置リスト8834基分を6月9日に都道府県に情報提供し、点検に着手した。

11月17日、国土交通省は、上記緊急点検の状況を発表。設置リストのうち点検対象となった6273基を点検した結果、点検で「否」とされたものが102基、過去の不具合が2107件あり、このうち過去1年間の不具合は計1294件あり、内訳は「停止のまま動かない」(387件)、「扉開閉不良」(268件)、「閉じ込め」(175件)の順で多く、今回と同様の「戸開昇降」は2件という(表1)

 

背景

このエレベータの過去5年間の保守契約の契約先および契約金額は、表2のとおりとなっている。契約金額は、契約方式を随意契約から、指名競争入札に切り替えた平成15年度(2003年度)から3年間で約4分の1のレベルになっている。独立系保守会社の入札参加によって、契約金額が引き下げられた形となっている。2002年に契約先が固定的に継続されている業務委託について、有益性・公平性の再検証を行うなどの定期的に見直しを図り、効率的な事務の執行から、契約方法が変更された。しかし、真に安全を確保するには適切なレベルの費用が必要であろう。

 

//// ここまでは、失敗知識データベースから省略・加筆して転載した。

 

たいへん、痛ましい事故である。親御さんは、さぞ無念であったことだと思う。

シンドラーエレベータは、スイスに本社があり、エレベータメーカとしては世界2位の会社である(1位は米国のオーチス)。しかし、日本では、約70万台設置されているエレベータの内、8000台、つまり1.1%のシェアしかない。また、この事故以来、日本では新規設置は1件もないらしいから、これ以上増設されることはないかもしれない。蛇足になるが、私は、上記事故以来エレベータに乗るとほぼ必ずメーカ名を見るがシンドラー社のエレベータに当たったことは数回しかない。

ただし、この事故の時点では、格安メンテナンスに問題が有ったのか製品そのものに問題があったのか定かではなかった。だが、2012年10月31日に石川県金沢のアパホテルで、上記港区芝の事故とほぼ同じ事故が発生した。さらに、エレベータは同型のものであった。この二つの事故から、製品自体に問題が有ったことはほぼ確定だと思うが、はっきりした原因は現在も定かではない。日本エレベータ協会の「安全性について」と言うベージを見ても、「これなら事故は発生しないはず」としか思えない。

一方、国内メーカと比べて、シンドラーエレベータに事故や故障が多いのも統計的には間違いないようだ。元記事は無くなっていたが、広島市の調査によれば「死亡事故の発生を受け、広島市は、被害を防止する観点から市有建築物のエレベーターの緊急点検を行った。これに伴い、市有建築物における過去のエレベーター誤作動調査結果がまとめられた。他社製品は457基中35基(7.7%)が過去にトラブル・故障があったのに対して、シンドラー社製のエレベーターは41基中14基(34.1%)であった。」

(この調査では、シェア1.1%のシンドラー社のエレベータが、約9%の台数を占めている。広島市ではシンドラーエレベータが多いのだろうか)

 

ちなみに、技術士機械部門の口頭試験では、六本木ヒルズの回転ドアシンドラー社のエレベータ事故が質問に出ることが多い。事故防止のためにもよく調べて頭の隅に入れておいた方が良い。