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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

パロマ工業ガス湯沸かし器による一酸化炭素中毒死事故

製品事故

2005年11月27日、東京都港区のアパート内の部屋で、パロマ工業製瞬間湯沸器が原因となり一酸化炭素中毒による死亡事故が発生した。安全装置を構成するコントロールボックスにはんだ割れが相次いだため、不正改造し、安全装置が働かなかったことが原因と推定される。メーカーの事故への対応方法のまずさが大きく報道された。

経過

2005年11月27日

東京都港区のアパートで、パロマ工業製瞬間湯沸器を使った大学生(当時18歳)が一酸化炭素中毒で死亡、兄(当時27歳)が重症となった。

2006年2月

1996年3月に同じ東京都港区で発生死亡事故に関して、死亡原因(心不全)に納得できない遺族が、警察に再捜査を要望した。

同年3月~6月

警視庁捜査一課が再捜査を実施し、死亡原因が一酸化炭素中毒で、再現実験の結果、パロマ工業製瞬間湯沸器の不具合による疑いが判明。

7月11日

捜査結果が警視庁より、監督官庁である経済産業省(以後「経産省」)に報告。

7月14日

経産省が、パロマ工業製瞬間湯沸器による一酸化炭素中毒事故について報道発表(事故件数17件・死亡者15人)。同日、パロマの小林社長が記者会見。一連の事故原因は、器具の延命等を目的に安全装置を解除したサービス業者による不正改造で、製品には全く問題ないという認識との発言。謝罪表明はなかった。

7月18日

パロマが再び記者会見。経産省の調査とは別に、11件の事故が判明し、事故件数28件・死亡者21人に。さらに事故原因の一部が安全装置の劣化であることや、1992年当時社長だった小林会長へ一連の事故報告がなされていたことを明らかにした。ここで始めて謝罪表明した。

7月31日

会長と社長は経産省に調査報告書を提出。この日の記者会見でも、事故の原因は製品の欠陥ではない。不正改造を指導、容認した事実はなく、関与した社員もいないと主張。

8月7日

7月31日に提した調査報告書が経産省より内容が不十分として、再度報告を求められる。原因

半密閉式瞬間湯沸器とは、燃焼用の空気を屋内からとり、燃焼排ガスを排気筒で屋外に排出するガス湯沸器であるが、排気ファンが停止した場合に燃焼機へのガスの供給を自動的に遮断する安全装置の不正改造が設置後になされたことから、不完全燃焼に至り、一酸化炭素中毒事故となった。安全装置を構成するコントロールボックスにはんだ割れが相次いだ為、不正改造したものと推定される。 

 

//// ここまでは、失敗知識データベースから省略して転載しました。

 

1985年から2005年にかけて、パロマ工業社製瞬間湯沸器を原因とする一酸化炭素中毒事故は下記の通りです(死亡事故のみ掲載)。

1985年1月 - 北海道札幌市内で2人死亡

1987年1月 - 北海道苫小牧市内で2人死亡

1989年4月 - 北海道北見市内で1人死亡

1990年12月 - 北海道帯広市内で2人死亡

1991年9月 - 長野県軽井沢町内で1人死亡

1992年1月 - 奈良県王寺町内で2人死亡

1992年4月 - 北海道札幌市内で2人死亡

1992年12月 - 福岡県福岡市内で1人死亡

1994年2月 - 秋田県秋田市内で2人死亡

1996年3月 - 東京都港区内で1人死亡

1997年8月 - 大阪府大阪市内で1人死亡

2001年1月 - 東京都新宿区内で2人死亡

2005年11月 - 東京都港区内で1人死亡

 

20年で13件、死亡者20名。これいがいにも、死亡に至らなかった事故が10件近くあります。それにしても、これはあまりにも酷い、どうしてもっと早く分らなかったのか不思議なほどです。この13件の死亡事故のうち、最後の事故が上に書いた2005年11月27日の事故です。また、一酸化炭素中毒事故の続発が発覚するきっかけとなった事故は、1996年3月の港区で発生した事故です。この事故では、死因を心不全と判定された両親が警察へ再捜査を依頼したため連続した一酸化炭素中毒事故が発覚しました。

 

私は警察の捜査のことは詳しくないのですが、10年前に発生した事故死を両親が訴えただけで再捜査してくれるものなのえですね。正直少し見直しました。なにしろ、2006年2月に再捜査を要望され、3月には遺族の要望に応える形で警視庁捜査一課が再捜査を実施し、死亡原因が当社製瞬間湯沸器の不具合による疑いが判明しています。こんなに、すぐに分るのなら、なぜ最も早く違う形で不具合が判明しなかったのでしょう。東京警視庁は有能で、北海道警察や長野県警は無能なのでしょうか。

 

話を戻します。この事故では、社長のマスコミ対応に問題があり袋だたきになりました(自社および自社製品の問題ではないと言う発言)。しかし、そんなことはどうでも良いのです。問題は、簡単に安全装置が外されてしまうこと。さらに、その処置をメーカが認定した業者が行っていたことにあります。

皆さん、ちょっと考えてみて下さい。湯沸かし器の調子が悪くて修理をしてもらう場合、その修理担当者がメーカの認定バッチをつけた人ならそれだけで修理に関しては信頼するはずです。通常、疑うことはありません。しかし、テレビやエアコンの修理と異なり火を使うものは、不具合が重大な事故を招くこともあります。安全装置のコントロールボックス内のハンダ割れにより安全装置がつねに働き、湯沸かし器を停止させるとしたらコントロールボックスを修理すべきです。しかし、業者は一番安易な方法、つまり安全装置自体を外すことで処置をすませました。この不正な修理が行われた機種は1000件以上もありましたから、1000人以上の人が亡くなる可能性もあった訳です。しかも、不具合発生記録を隠蔽していたのですから、これは立派な犯罪です。当時の社長と品質管理部長には有罪判決が下されましたが当然のことです。

どんな場合であっても安全装置を外すことは修理ではありません。