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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

42名の命を奪った、信楽高原鐵道衝突事故

1991年(平成3年)05月14日、 滋賀県を走る信楽高原鐵道線小野谷信号場-紫香楽宮跡駅間にて、京都発信楽行き501D「世界陶芸祭しがらき号」(JR 3両編成)と信楽発貴生川534D(レールバス4両編成)とが正面衝突し、死者42名、負傷者614名の被害が発生した。列車運行に最も重要な安全の確認に関する基本ルールを守らなかったことが原因であった。写真1に新聞報道を示す。 

 

経過

信楽高原鐵道は、JR西日本草津線貴生川駅から分岐し、信楽駅に至る全長14.7kmの非電化単線の盲腸線である(図1)

5月14日、JRから直通乗入れの下り臨時快速列車501D「世界陶芸祭しがらき号」は、世界陶芸祭に訪れる乗車率約2.5倍の超満員(716名)の乗客らを乗せて定刻より5分遅れの9時30分に始発の京都駅を出発した。草津線などの運行管理する亀山CTCセンター(三重県亀山市)では、下り501D列車が遅れていることを知り、9時44分頃、遠隔操作で「方向優先てこ」を作動させた。方向優先てこは、下り列車が遅れた場合に使用され、小野谷信号場の上り信号を赤にし続け、上りの高原鐵道を停車させておくことができ、予定通り小野谷信号場での交換(行き違い)が可能となる。停車時間などの短縮で、やや遅れを回復した下り501D列車は、10時18分、貴生川を2分遅れで発車した。

一方、上り534D列車は、信楽駅の出発信号機が赤信号から出発指示に変わらず、定刻に出発できずに待っていた。しかし、10時24分、小野谷信号場との連絡もないまま、手信号に切り替え、10分遅れで列車を出発させた。

ところが、信楽駅からの上り列車の誤出発を検知して、小野谷信号場の下り列車用の信号を赤にすべき装置は作用せず、小野谷信号場の信号は青であった。

以前の4月8日と12日、5月3日も、上り列車が赤信号のまま出発したが、その時はその「誤出発検知装置」が正常に働き、小野谷信号場の信号は赤となり、下り列車は待避線のある小野谷信号場内に停車していた。

この日は、下り列車は交換(行き違い)すべき上り列車がいないことを不審に思いながらも、小野谷信号場を通過した。(「青」は、とくに列車が遅れている場合、「積極的に進め」という意味である)。

そして、10時40分頃501D列車と534D列車とは正面衝突し、大破した車体に挟まれて多くの犠牲者(死者42名、負傷者614名)が発生した。

この事故の影響で、信楽での世界陶芸祭は中止となった。

信楽高原鐵道は、20人の社員のうち5人、4両の車両のうち2両を失う大打撃を受けたが、同年12月8日運転を再開した。 

 

原因

信楽高原鐵道が、列車運行に最も重要な安全の確認に関する基本ルールを守らなかったことが原因である。「常用閉塞方式」(通常使用する信号システム)から「代用閉塞方式」(手信号)に切り替える際、安全を確保する措置(小野谷信号場との連絡)を行なわず、534D列車を信楽駅から出発させた。

そして、上り列車の誤出発検知が、事故当時正常に作動しなかった(なぜ、作動しなかったか、については、「何らかの理由により信号回路が一時的に異常接続状態にあったものと推測されるが、断定できない」として、依然として不明である)。

また、JR西日本信楽高原とも、信号保安システムの変更(方向優先てこの設置など)を、法令に基づく必要な手続きを経ずに実施しており、これが事故の背景にある。 

 

//// ここまでは、失敗知識データベースから省略・加筆して転載した。

 

「赤信号で出発しても、安全装置があるから大丈夫」と考えていた訳ではないだろうが、この事故を発生させる前にも信号無視の発車はあったようである。ただ、その時は、誤出発検知装置が働き、小野谷信号所で対向電車を止めていた。言ってみれば、機械は正常に動作していたことになる。

しかし、なぜか5月14日に限って装置は作動しなかった。満員を越える乗客が乗っている時に限って安全装置が働かず、大事故が発生した。まるで、映画のような話しだが、安全規則を無視して運行していれば何時か事故が発生することは、このブログでも何度も書いてきたとおりである。

この事故では、信楽高原鐵道の運行管理者ら2名と信号設備会社の技師1名が、大津地方裁判所から執行猶予付きの有罪判決を言い渡された。一方でJR西日本も責任を問われたものの、事故に関する直接的な責任関係が立証されなかったため不起訴処分となった。また、死者だけに関して言えば、JR西日本の列車に乗っていた乗客が30名亡くなっている。信楽高原鐵道の方は12名である。

JR西日本は、この事故の14年後福知山線の事故を発生させている。この2件でおよそ130名である。日本の航空会社は、国内線での死亡事故を、御巣鷹山以来一度も発生させていないから安全対策に関していうなら鉄道よりもずっと進んでいるとも言える(勿論、母数の取り方は色々だから単純比較はできない)。