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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

エールアンテール148便墜落事故

1992年1月20日の夕刻、エールアンテール148便は、リヨンからストラスブールに向っていた。148便は着陸アプローチの最終段階でランディングギアを降ろし、滑走路に正対するため左旋回している最中、空港から南西16km離れた山の尾根の森林に激突した。この事故で乗員乗客96人中87人が犠牲になったが、乗員1人と乗客8人は救助された。生存者のうち7人の乗客は胴体後部に着席していた。

事故当時、現場は暗闇で小雨が降っており低い高度に雲が広がっていたが、計器着陸に問題が発生するような状況ではなかった。また、機体に重大な問題があったわけでもないことから、事故当時は、様々な憶測が噂となって巷に流れた。しかし、事故調査チームは、航空機自体には何も異常がないのにもかかわらず、航空機が山や地面、および海面などの地形に衝突するCFIT事故であると報告した。

 

CFIT (Controlled Flight Into Terrain)事故と は、航空事故の一形態で、航空機の機体やパイロットに何も異常がないのにもかかわらず、山や地面、水面、地上障害物等に衝突する事故のことである。その多くはパイロットの操縦ミスや状況に対する誤った操縦に起因している。

パイロットの技量や経験に関わらず、CFIT は起こりうるものであり、その原因の多くはパイロットの疲労や睡眠不足などによる注意力の低下や方向感覚の喪失によるものである。ただし、CFITには、多数の共通する状況がある。例えば、雲天や濃霧による視界の不良、山や丘陵などの隆起した地形への衝突、及び着陸降下中である事などが挙げられる。加えて、確かなデータとは言えないが、航空事故の死者の約4割は依然としてこの CFIT を原因とするものといわれている。

 

本件の場合、事故調査チームは、事故に至った原因を断定するまでには至らなかった。しかし、パイロットが着陸進入時に飛行制御ユニットの飛行モードを設定する際に入力ミスをしたことで事故が発生したと結論付けた。

パイロットが飛行制御ユニットに降下角度3.3度のつもりで降下率「33」と入力した為、毎分あたりの降下率は、通常の4倍以上の急降下になり激突したと推測された。なお、降下率が通常よりも大きかったにもかかわらずパイロットが最期まで気付かなかった理由ははっきりしなかったが、この飛行機には誤作動が起こりやすい対地接近警報装置(GPWS)が搭載されていなかったこと、事故機の副操縦士が無駄話をして機長に干渉し過ぎたことが指摘されている。加えて、パイロットが2人とも当時最新鋭機のエアバスA320に慣熟していなかったとの指摘もある。

 

//// ここまでは、ウィキペディアから省略・加筆して転載。

 

最新鋭の機械は、人のミスを防止するために作られている、と思われがちだが必ずしもそうではない。家電品では、多くの人が実感していると思うが、高機能・高付加価値の製品は操作が複雑だし故障も多い。非常に大雑把な言い方だが、内部の部品点数が2倍に増えると、故障確率は√2(1.4142)倍に増える。加えて、人は入力情報が4種類以上になると、その情報処理を行う時間と労力が3種類までと比べて2倍以上に増える。1~3種類までならほとんど変化しない。操作パネルを設計する場合は、これを考える必要がある。