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takumi296's diary

技術士・匠習作の考へるヒント

ブリティッシュ・ミッドランド航空の墜落事故

///// 以下は、ウィキペディアから省略・加筆して転載した。

 

1989年1月8日午後8時24分頃、イギリス・ロンドン発同国北アイルランドベルファスト行きブリティッシュ・ミッドランド航空BMI)のボーイング737-400(G-OBME)が、イングランド中部のノッチンガム近くの高速自動車道路沿いの土手に墜落した。

この事故で乗員8名、乗客118名、計126名のうち、乗客47名が死亡し、乗員乗客計74名が重傷を負った。

事故機はエンジン1基の異常振動のため、事故現場近くのイーストミッドランズ空港に緊急着陸を試みていたが、滑走路の手前800mの地点に墜落した。

事故機は第1(左)エンジンに振動が発生していた。しかし、副操縦士は、間違って第2(右)エンジンの異常と機長に報告してしまった。さらに、機長も煙と臭気が空調を通じて漂ってきたことなどから、空調を担う右エンジンが故障したものと考えてしまった。なぜなら、機長がこれまで乗務してきたボーイング737-400以外の航空機は、全て右エンジンが空調を担っていたからである。しかし、ボーイング737-400は、空調システムに左右両方のエンジンを用いており、機長はこのことを知らなかった。正常に動いていた右エンジンを停止したため飛行機は推進力を失い墜落に至った。

墜落直前、機長は機内アナウンスで右エンジンにトラブルが発生したことを報告していた。だが、客室内の乗員、乗客の多くは左エンジンの火災を目撃していた。機長の誤りに気付いた者も少なくなかったが、指摘する者はなかった。なお、左エンジンの異常振動は、ファンブレードが金属疲労により破損したことに起因していた。

事故の5か月後、ボーイング737-400型は、世界各国で飛行停止の処分を受けた。ファンブレードが破損する事故が2件発生したためである。その後の調査で737-400型のエンジンであるCFM56-3には設計上の欠陥があり、空気の薄い高度7600m以上で推力を最大にするとファンブレードの異常振動が発生し破損する可能性が発見された。また、このエンジンは飛行試験が実施されていなかった事も判明した。今では考えられないことだが、当時(1989年以前)、飛行試験は義務化されていなかったのである。

この事故の教訓からCFM56-3エンジンの改良や飛行試験の義務化、パイロットのシミュレータ訓練の徹底、異常時の乗客とのコミュニケーションの改善などが行われた。

一方、ブリティッシュ・ミッドランド航空は、2012年4月20日をもって親会社であるブリティシュエアウェイズに吸収され、加盟していたスターアライアンスを脱会した。